【訪問リハを目指す理学療法士さんに知ってもらいたい】ケアマネジャーのお仕事ついて

こんにちは、タツミ訪問看護ステーション鷺沼の高橋です。

訪問看護・訪問リハビリは、ケアマネジャー、（病院の）退院調整看護師やソーシャルワーカー、在宅診療の医師、ご家族など様々なところからご依頼を頂きます。

中でも依頼元として最も多いのはケアマネジャーです。

病院で働いている理学療法士さんは、ケアマネジャーと接する機会は、あまりないと思いますが、在宅療養の要と言っても過言でないのがケアマネジャーです。

訪問リハビリを実施する上でもケアマネジャーとの連携は、とても重要です。

そこで本日は、これから「訪問リハを目指す療法士さん」に向けて訪問リハビリに大切な存在となるケアマネジャーのお仕事についてお話ししようと思います。

そもそもケアマネジャーとは

ケアマネジャーは、介護を必要としている人やその家族の相談に乗り、その人の身体の状況に応じて最適な介護サービスが受けられるように介護事業所や市区町村などと調整する専門職です。

介護サービスを利用したい人は、まず自分の住んでいる市区町村の窓口で「要介護認定（支援も含む）」の申請をおこないます。

この段階でケアマネジャーさんが登場します。

まずケアマネジャーは、市区町村からの依頼を受けて要介護認定申請者の自宅を訪問し、認定できるかどうかを調査・報告します。

審査が通り市区町村から「要介護認定」を受けると、次に「ケアプランの作成」というステップに移ります。

このケアプランの作成もケアマネジャーの大切な仕事です。

ケアプランとは、介護保険適用サービスを利用する際に必要な介護の計画書です。

介護サービスを受ける方の身体の状態などを見て、どんな介護サービスや支援が必要で課題は何かなどを把握し、ご家族とも相談しながら最適なケアプランを作成します。そのケアプランに沿って介護サービスが提供されることになります。

ケアマネジャーは介護サービスを利用する方と、介護サービスを提供する訪問看護ステーションも含む介護事業所との間の重要なパイプ役なのです。

ケアマネジャーの「ケアマネジメント」業務の流れ

ケアマネジャーの「ケアマネジメント」業務の流れを少し専門的にまとめると・・・

1.インテーク

ケアマネジャーが面接担当者として行う初対面面接の事です。
要介護者やその家族と行うインテークで、ケアマネジャーはこれからどうやって支援していくかのプランから契約までの一連の流れを作っていきます。

2.アセスメント

インテークの次に行われるのが「アセスメント」です。

要介護者がどのような介護を必要としているのかを明確にし、有効な対策を提案します。この業務の過程では適切な手順を踏む必要があり、それらをまとめて「アセスメント」と呼びます。

「そのご利用者が自立した生活を送るにはどうしたらいいか」など課題や問題点を分析します。

アセスメントは客観的な目線で行われる必要があるため、厚生労働省が定めた【課題分析標準項目】というチェック様式を使ってヒアリングしていきます。

3.ケアプラン作成

アセスメントをもとにケアプラン（サービス計画書）を作成します。利用者や家族の希望に合わせた目標設定、必要なサービスの検討、プランの組立てなどをおこないケアプランを作成していきます。

ケアプランをもとに、受入れが可能なサービス事業者との連絡調整をおこない、利用者の希望と相違がないかを本人や家族に見せて確認します。

４. サービス担当者会議

次は、作成したケアプラン原案をもとに、ケアマネージャーを中心として利用者本人と家族、介護サービス提供事業者の担当者、主治医などの関係者と会議をおこないます。

利用者や家族の生活や課題を共通認識し、設定している目標や介護方針・計画を共有するために設けられています。

このサービス担当者会議で本人や家族、関係者から意見を聞き、プラン内容に問題ないかの検討をします。

サービス担当者会議は、ケアプランを定期的に見直す際にも開催します。

５．ケアプランの交付

サービス担当者会議を経て、ケアプランの最終決定となったら、利用者・家族へ計画書を交付・説明し、同意を得られれば同意書に自署または記名・押印をもらいます。

完成したケアプランは介護サービス提供事業者にも交付します。

６．モニタリング

サービスがスタートしたら定期的に利用者の自宅を訪問して、ケアプランにもとづいた介護サービスが、きちんと提供されているかどうか月1回以上利用者宅へ訪問し確認します。

ケアプランは6カ月程度で必ず見直しをおこない、モニタリングの結果、ケアプランに見直しが必要な場合は、再度アセスメントから実施しケアプランの修正と再交付をします。

７．その他の業務

その他、ケアマネジャーは「給付管理」業務も行います

介護サービスを利用すると介護サービス利用料がかかります。そのサービス利用料の利用者負担分を除いた金額は国民健康保険団体連合会に請求することになります。

それを請求するにあたって利用者のサービス予定を組みサービス提供事業者との調整を行い実際に利用したサービスの確認やかかった費用の算出、書類作成などの一連の給付管理業務もケアマネジャーが行います。

ちなみに、ケアマネジャーは一人でご利用者を概ね35人担当しています。

ケアマネジャーと訪問リハビリとの関わり

さて、ここからが訪問看護ステーションの訪問リハビリとの関わりのお話になります。

ケアマネジャーの「ケアマネジメント」業務の流れにおいて、ご利用者の状態で、必要なときに訪問看護ステーションからの理学療法士の訪問リハビリを入れます。

どこの訪問看護ステーションの訪問リハビリが、そのご利用者に適しているかに判断をするわけです。

判断するときに、ステーションに所属している理学療法士の空き時間があるか、得意分野は何か、ご利用者との相性、人柄、コミュニケーションの仕方、寄り添ってくれるかなどが基準になります。

しかし、ケアマネジャーにとってリハビリは専門外のため、判断がつきにくい場合もあります。

ですので、訪問看護ステーションの療法士は日ごろから、ケアマネジャーとコミュニケーションを取ったり、チラシを作って配布したり、勉強会を開くなど、接点を持つことが、大切だと思っています。

担当のご利用者がいる場合は、定期的にケアマネジャーとカンファレンスの場を設けたり、サービス担当者会議などを活用して情報共有すると、症例を通じて互いの専門的知見を提示できて、信頼関係ができたり、お互いのスキルアップにつながります。

当ステーションでは、理学療法士による訪問リハビリの依頼が増えています。

この記事を読んでいただいて、依頼元のケアマネジャーを少しでも知ってもらって、訪問看護ステーションの訪問リハビリに興味を持ってもらえたら光栄です。