「地域包括ケアシステム」と訪問看護ステーションの役割について
こんにちは、タツミ訪問看護ステーション鷺沼の高橋です。
突然ですが、皆さまは、「地域包括ケアシステム」という言葉をご存じでしょうか。
「地域包括ケアシステム」とは、高齢者の支援を目的とした総合的なサービスを地域で提供する仕組みのことを指します。
簡単に言うと深刻な少子高齢者社会を迎えている日本において医療も介護も地域の住民も一緒になって、いい地域を連携して作っていこうという取り組みです。
実は、私たち訪問看護ステーションは、この「地域包括ケアシステム」においてとても大事な役割を担っています。
今回は、この「地域包括ケアシステム」についてお話ししたいと思います。
「地域包括ケアシステム」の現在の状況
まず、国が推進する「地域包括ケアシステム」の現在の状況です。
現在、日本では、諸外国に例をみないスピードで高齢化が進行しています。
65歳以上の人口は、現在3，500万人を超えており、2042年の約3，900万人でピークを迎えます。その後も、75歳以上の人口割合は増加し続けることが予想されています。
このような状況を踏まえ、国では、2025年（令和7年）を目途に可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域で「住まい・医療・介護・予防・生活支援」が一体的に提供される体制構築を目指しています。
「地域包括ケアシステム」の5つの構成要素
では、次に「地域包括ケアシステム」の具体的な取り組みについて説明させていただきます。
こちらの図は、「地域包括ケアシステム」の5つの構成要素「①住まい・②医療・③介護・⑤予防・⑥生活支援」の中で提供されるサービスを表したものです。
出典元：厚生労働省「地域包括ケアシステムにおける在宅医療への期待」PDF
①住まい
自宅や老人ホームなど、介護が必要な時から人生の最期まで暮らす住宅となります。
状態に見合った住宅探し、賃貸住宅入居時の保証人の確保、見守り機能などの支援もあります。
②医療
日常医療のかかりつけ医や地域の連携病院に加えて、急性期病院、回復期リハビリ病院などとなります。
普段の診察、医療はかかりつけ医や地域の病院に、病状悪化などの際は急性期病院などが対応します。
③介護
必要に応じて訪問介護・訪問看護などの在宅介護・看護サービスや通所介護サービスを提供します。
また状態や、ご家族の介護力によては小規模多機能型居宅介護などの地域密着型サービスも提供も可能になります。常時介護が必要になれば入所施設での介護に切り替えることも可能です。
④介護予防・⑤生活支援
介護予防・生活支援は「地域包括ケアシステム」の土台となります。
自治体による介護予防サービス、ボランティア団体による安否確認・見守り活動などを実施し、家事援助などの生活支援・自立支援を提供します。
このように住まい・生活支援・介護・医療・予防が一体となった取り組みとなっています。これが実現することで住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることが可能となります。
地域の実情によっても理想のあり方は異なります
このように様々な要素から成る「地域包括ケアシステム」ですが、地域の実情によっても理想のあり方は異なります。
例えば…人口が横ばいで75歳以上人口が急増する都市部、75歳以上人口は緩やかながら増加するが、人口は減少する町村部など、高齢化の状況には大きな地域差が生じています。
そのためにそれぞれの都道府県や区市町村が、地域の実情や各々の自主性・主体性に基づいて、各々にあった形に作り上げていくことが大切だと言われています。
「地域包括ケアシステム」における訪問看護ステーションの役割とは
「地域包括ケアシステム」では、地域包括支援センターを中心として医療機関、介護サービス事業所、訪問看護事業所が連携をしながら、それぞれの役割を全うしています。
訪問看護ステーションの看護師は「地域包括ケアシステム」の中で、多職種を結び、医療依存度が高い高齢者の在宅生活を支える重要な役割を果たしています。
下の図は、「地域包括ケアシステム」の中の在宅医療体制を表したものです。
出典元：厚生労働省「地域包括ケアシステムにおける在宅医療への期待」PDF
特に、ここに記されている在宅医療の提供体制に求められる
①退院支援
②日常の療養支援
③急変時の対応
④看取り
この4つの医療機能は訪問看護ステーションなしでは実現できない機能といえます。
このように訪問看護ステーションは、病院完結型から地域完結型の医療・介護にシフトしていく時代の要となる「地域包括ケアシステム」の医療と介護をつなぐ重要な役割を担っているのです。
さいごに
今年 2022年4月の診療報酬改定では、入院料について急性期、地域包括ケア、回復期リハビリのいずれも大幅な見直しが行われました。
特に、地域包括ケアの病棟は
（１）急性期後患者の受け入れ機能への偏りを是正
（２）在宅患者受け入れ機能の推進
（３）在宅復帰機能の推進
この3つの役割が厳格化され、「地域包括ケアシステム」を整備するための動きが着々と進んでいます。
「地域包括ケアシステム」の中で、地域に寄り添って質の高い看護を提供することで、地域医療の基盤を支えていくのが訪問看護ステーションの使命であり、やりがいであります。
ご一緒に地域看護を目指してみたい方は、お声がけください。
事業所見学も随時できますのでお気軽にお問い合わせください。
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